FORMULAIRE INSCRIPTION – La Belle Harangue

Haranguer , c’est prendre la parole, devant un public, avec un texte écrit, et regarder vers l’avenir.
Cela peut se passer dans les établissements scolaires ou dans la rue, à l’université ou dans les kiosques, dans des établissements culturels ou sportifs…

Formulaire d’inscription

Vous inscrivez un groupe de quel établissement ?

Académie de l’établissement

Autre : à préciser

Nom de l’établissement

Code postal

Votre établissement est-il situé en zone d’éducation prioritaire :

oui

non

Nom et prénom du porteur de projet

Email du porteur de projet

Téléphone du porteur de projet

Nombre de jeunes concernés

Age moyen des jeunes

Classe concernée

Lieu envisagé

Souhaitez-vous participer à l’appel à projet ?

Oui

Non

« Vous êtes donc inscrit à La Belle Harangue. Vous souhaitez participer à l’appel à projet afin de donner une ampleur spécifique à votre projet. »

Nombre de jeunes concernés

Objectifs et déroulé du projet

Partenaire artistique envisagé

Lieu de restitution du projet

Calendrier de déploiement du projet

Budget (budget dans lequel doivent apparaitre l’ensemble des charges, les autres ressources, et la raison pour laquelle vous sollicitez un soutien de « La Belle Harangue »

J’autorise la communication de mon nom à des fins de bilan ou de médiatisation.

Oui

Non

Je consens à ce que La Belle Harangue stocke les informations que j’ai envoyées afin de pouvoir répondre à ma demande.

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